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设置医疗机构申请书

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 尊敬的渑池县卫生局领导您好:


          本人姓名:                       性别:       现年:     岁  ,身份证号:                                                         

 

         年      月毕业于                                  学校 ,                  系专业,


____文化程度.,于____年__月__日取得                                  医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.,基本

能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。


       本人拟于在xx乡xx村(xx俱乐部对面)申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人,外来人口x万人,常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额       万元,其中注册资金      万元。设置诊所执业地址位于占地面积         平方米,建筑面积        平方米,其中业务用房面积       平方米。并购置                                                                                                                                            等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员        名,具备:口腔医学执业助理医师 专业技术资格。

       本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理,树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责,为患者服务的宗旨,以(门诊.巡诊)服务方式和每天        小时服务时间,为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

       以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。


申请人(签章):
       

         申请医疗机构名称:

                                                                               年      月        日


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