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2022年医保工作总结

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XX年是我国深化医药体制改革,实现三年目标的最后一年。上半年我县医保中心在县政府的正确领导下,在劳动保障局的精心指导下,坚持以邓小平理论和“xxxx”重要思想为指导,以科学发展观为统领,积极开展创先争优活动,贯彻国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求,以人人享有基本医疗保障为目标,完成基本医疗保险市级统筹工作任务,不断完善城镇职工和居民医疗保险政策,推进基本医疗保险制度衔接转换,进一步提高基本医疗保险参保率和待遇水平,提高医疗保险管理服务水平。

一、工作目标完成情况

1、参保扩面进展情况:截止6月底,全县共有参保单位3461家,参保人员124944人,缴费人数114776人,其中:国家机关事业单位304家、18797人,企业(依照企业缴费事业单位)3457家、64189人(基本医疗保险46861人,外来务工11362人,住院医疗保险5966人),灵活就业人员参保31790人,比XX年净增3815人,完成年度考核(目标)任务的89.87%。

2、医保基金收支情况:1到6月份共征缴医保基金 9496.07万元,其中统筹基金4945.66万元,个人帐户3233.79万元,公务员补助基金927.74万元,重大疾病救助金388.88万元。累计支付医疗费7535.80

万元。

3、医保基金结余情况:结余基金48001.03万元,其中:统筹基金结余30146.96万元,个帐结余11692.56万元,公务员补助金结余4527.81万元,重大疾病救助金结余1633.70万元。

4、截止6月份城镇居民参保21133人,已到位医疗保险资金0.31万元,其中参保人员缴费3100元。上半年共有27146人次,7494位参保人员享受到城镇居民基本医疗保险,符合医疗报销有效费用900.77万元,医疗保险资金支付493.77万元,其中住院和门诊大病报销有效费用547.53万元,医疗保险资金支付369.74万元,结报支付率为67.53%。

二、主要工作情况

(一)立足于保障和改善民生,完成医保市级统筹,进一步提高了医保待遇水平,方便参保人员大市内就医

为加快推进基本医疗保障制度建设,进一步提高基本医疗保险统筹层次,增强基本医疗保险公平性,不断提升医疗保障服务能力和保障水平,加快推进基本医疗保险体系建设。进一步方便医保参保人员就医,提高其医保待遇,上半年,医保中心根据省、市相关政策,为完成基本医疗保险市级统筹工作任务,提前做了大量工作。完成了中心系统市级统筹的开发、升级;对疾病、药品、诊疗三大目录库的对照等工作;同时,医保中心对中心职责分工、协议签订、操作办法制订、网络互联、窗口设置、宣传等各项准备工作也做了充分准备。另外,为了更好的配合宁波大市范围内基本医疗保险市级统筹工作。保证市级统筹的顺利开展,新老政策的顺利衔接,医保中心出台了《关于宁海县职工基本医疗保险市级统筹的实施意见》、相关办法和政策指南。并通过报纸分期刊登政策问答、电视流动播放等方式,使参保人员尽早熟悉城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策,便于参保人员享受医保待遇。市级统筹工作的顺利进行,大大方便了参保人员异地就医,有效减轻参保人员的医疗费负担。

(二)加强医疗保险审核管理,规范基金支付管理,有效维护基金的安全运行,做好医疗保险异地就医结算工作

近年来,随着医保扩面工作的有效开展,企业门诊统筹制度的实施,医疗保险异地就医结算工作的开展,医保就医规模不断扩大。医疗管理股克服人手少、工作量加大等困难,每月及时审核定点医疗机构上传费用,严格按照医保待遇规定进行费用审核,掌握支付范围和标准,对于零星报销审核做到初审、复审,严格把关。同时,为方便宁波异地参保人员的异地结算,中心顺利开展医疗保险异地就医结算工作,截止6月底,我县受理异地定居于宁海的宁波医保参保人员零星报销445人次,共219人。总费用45.24万元,基金支付39.31万元。我县医保参保的异地定居人员共有389人次在宁波海曙医保中心结算,总费用85.08万元,基金支付73.23万元。

(三)加大“两定”机构费用稽核力度,对两定单位实行年度考核。

为强化对定点单位的监督管理,中心建立了稽核检查制度,采取平时检查与定期检查、网络监控与现场检查相结合的方式对“两定”机构进行严格检查,利用医保网络实时检查各定点单位发生的医疗费用,重点跟踪监察高额医疗费用病例。对于违规及不合理的费用,坚决剔除。医保中心于XX年5月—6月会同相关部门、对县内49家定点医疗机构、19家定点零售药店进行现场考核、综合评分。

(四)紧密结合县劳动保障局开展的“三思三创”主题教育活动以及廉政风险防控机制建设工作,提升工作人员基本素质,进一步提升医保管理服务水平。

三、下半年的重点工作

1、全市医保一卡通工作;

2、针对基本医疗保险市级统筹新政策实施带来的变化,结合日常医疗管理实际,需要对定点单位医保医疗服务协议进行修订;

3、加大宣传力度,为城镇职工基本医疗保险制度的实施制造良好社会氛围,方便参保人员享受医保待遇,力争完成市里下达的扩面指标;

4、针对参保对象实际,开展多层次宣传培训;

5、认真排查个人和单位廉政风险点,制定严格的防控机制。

 


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