三级贫困证明表格

　　学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______

　　姓 名

　　入学日期

　　学 号

　　身份证号码

　　本人联系方式

　　家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √

　　邮政编码家庭联系电话

　　家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □

　　低收入 是 □ 否 □

　　家庭月人均收入/总人口数主要经济来源

　　家中是否欠债 是 □ 否 □

　　具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □

　　父亲是否有疾病 是 □ 否 □

　　具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □

　　具体说明：

　　家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话

　　造成家庭经济困难的主要原因

　　相关部门意见

　　经办人签字：

　　村委会或居委会(盖章)

　　日期：

　　经办人签字：

　　乡镇或街道办民政科(盖章)

　　日期：

　　经办人签字：

　　区(县、市)民政局(盖章)

　　日期：

　　详细地址

　　邮编联系电话

　　填表日期：____年____月____日

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