医院向患者提供专利配方药合同

医院向患者提供专利配方药合同

　　甲方：_______________地址：_______________电话：______________

　　乙方：_______________地址：_______________电话：_______________

　　我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本。

　　一、甲方责任

　　(一)医疗与技术服务;

　　(二)甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;

　　(三)甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;

　　(四)我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;1-2年以后____________线恢复正常，坏死骨复活。

　　二、乙方责任

　　(一)及时和如实反映病情;

　　(二)按照甲方要求用药及临床配合;

　　(三)禁止饮用各种酒类及使用激素药物;

　　(四)定时复查，合理营养膳食。

　　三、现病史：______________________________

　　四、服药时间：____________________________

　　五、解决方式乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费，检查费除外)。

　　以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_______年____月____日

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