家庭经济困难学生认定申请表

　　学生 本人 基本 情况

　　姓 名 性别 政治面貌 专业班级 出生年月 家庭人均年收入 民族 元 身份证号码 学院(系) 在校联系电话

　　学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由

　　学生签字： 年 月 日

　　a.家庭经济一般困难 □ 。 民 主 评 议 推 荐 档 次 b.家庭经济困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在院(系)提请，本机构认真 核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为 。

　　c.家庭经济特殊困难 □

　　贫困生证明d.家庭经济不困难 □

　　认 定 决 定

　　院 (系) 意 见

　　经评议小组推荐、本院(系)认真审 核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为 。

　　国家 助学 贷款 管理 中心 意见

　　工作组组长签字： 年 月 日

　　负责人签字： 年 月 日 (加盖部门公章)

　　湖南工业大学学生家庭经济情况调查表

　　填表时间：

　　个 人 基 本 情 况 学 号 姓名 性别 民族 年级 宿舍 20 室 级 身份证号 所在学院 专业名称 学 电 制 话

　　年　月

　　出生日期 政治面貌 生源地 寝 室

　　家 庭 基 本 情 况 家庭地址 邮编 称谓 姓名 省(自治区、直辖区) 电话 年龄 市 县 乡(镇) 村 组

　　(区号)-工作单位 职业 月总收入 健康状况

　　家庭 总人数 家庭类型 打“√”

　　人均月收入 元

　　四年总学费 (不包括书本费、住宿费) 元

　　请如实填写在经济上受到的各项社会资助 序 号 资助项目名称 资助金额 起止日期 街道或乡、镇社会 救助所签章

　　健全 单亲 离异 重病 残疾 孤儿 家 庭 经 济 情 况 简 述 学生 本人 签字

　　1 2 3 4 5 6

　　负责人签名： 联系电话： 盖章：

　　院系意见：

　　学生处意见：

　　负责人签字：

　　公章： 年 月

　　负责人签字： 日

　　公章： 年 月 日

　　家 庭 贫 困 证 明

xxxx学校：

　　贵校学生　　其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

　　一、　　家庭人口

　　人，家庭年收入　　元;

　　二、　　主要收入来源：

　　(填写) ;

　　三、　　目前家庭主要困难(勾选) ：

　　□收入来源单一

　　□劳动力较少

　　□医疗支出较大

　　□其它

　　(填写) ;

　　确属贫困家庭，特此证明。

　　村委会(街道居委会)或

　　乡、镇(含)或街道

　　家庭联系人所在单位盖章

　　民政部门盖章

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　盖章单位联系电话：

　　盖章单位联系电话：

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